24-03-2015

Medicijnen op maat: wat wij vergoeden voor onze verzekerden

Als u een recept ophaalt bij de apotheek, ligt het geneesmiddel dat u nodig heeft niet altijd kant en klaar op de plank. Bijvoorbeeld omdat de standaarddosering van het medicijn niet bij u past, of omdat uw dokter een specifieke combinatie heeft voorgeschreven. Goede redenen voor de apotheker om in dat geval een geneesmiddel op maat te bereiden. Maar maatwerk is relatief duur. Daarom kijken zorgverzekeraars kritisch wanneer maatwerk nodig is.

Behalve standaardmedicijnen, die geregistreerd zijn bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), verstrekken apothekers ook steeds vaker afwijkende doseringen en aangepaste bereidingen. Het gaat om 3.400 op maat gemaakte recepten, en elke maand komen daar meer bij.

Dilemma

Dit stelt ons, de zorgverzekeraar, voor een dilemma. Want is maatwerk altijd noodzakelijk? En besteden we het premiegeld van alle Nederlanders zo wel op de juiste manier? Het is onze taak om dit scherp in de gaten te houden zodat de zorg betaalbaar blijft.

5 regels

Om meer duidelijkheid te scheppen over de vergoeding van geneesmiddelen op maat, komen wij daarom met 5 regels. Het geneesmiddel op maat:
  1. Lijkt niet op een geregistreerd geneesmiddel dat in de basisverzekering zit.
  2. Wordt niet uitsluitend gebruikt in een instelling, zoals bijvoorbeeld een ziekenhuis.
  3. Heeft een duidelijke medische werking.
  4. Is niet te vervangen door een (nagenoeg) gelijkwaardig handelsproduct.
  5. Is niet te koop als zelfzorgmiddel bij de drogist.
Duizenden op maat bereide geneesmiddelen voldoen aan deze regels en worden dus gewoon vergoed. Slechts bij een klein aantal maatwerkrecepten zien zorgverzekeraars geen noodzaak om die met premiegeld te bekostigen. Er zijn bijvoorbeeld goede alternatieven of je kunt het gewoon kopen in de winkel, zoals een wrattenzalfje.

Onrust voorkomen

De branchevereniging van apothekers (KNMP) is het hier niet mee eens. Die vindt dat ook deze afwijkende bereidingen moeten worden betaald uit de basisverzekering. Achmea Zorg gaat binnenkort in gesprek hierover met de KNMP. Tot die tijd gaan we coulant om met de nieuwe vergoedingsregels.

Samen een oplossing vinden

Ons uitgangspunt is dat iedereen die medicatie nodig heeft, niet zonder komt te zitten. En we blijven altijd in gesprek. Indien een klant er niet uitkomt met geregistreerde geneesmiddelen proberen we samen een oplossing te vinden. Dit kan via een machtiging: een toestemmingsverzoek dat de apotheker of arts bij ons indient. Onze adviserend arts  beoordeelt dan of een uitzondering mogelijk is.