Selecteer uit onderstaande lijst het land van bestemming. Voor landen die niet in deze lijst voorkomen hoeft u geen E104 bij ons aan te vragen, deze landen behoren namelijk niet tot één van de EU-/EER-landen en Zwitserland. Alleen met de landen uit de lijst hebben we afspraken gemaakt over deze verdragsformulieren. In andere landen is het E104 niet geldig.


 
Een E104 formulier geven wij alleen af als uw verzekering beëindigd is. U regelt uw opzegging eenvoudig op ozf.nl/opzeggen. Is uw verzekering beëindigd? Dan kunt u het E104 formulier aanvragen.

Uw gegevens

 
 

Voor welke periode vraagt u het E104 aan?

 
 

(Nieuw) Adres in buitenland of Nederland

 
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.