Niet gecontracteerde zorg

U krijgt minder vergoed

Heeft uw zorgverlener geen contract met ons? Dan kan de vergoeding uit uw basisverzekering of aanvullende verzekering lager zijn dan wanneer u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat. Soms krijgt u zelfs helemaal niets.

Bekijk welk bedrag u vergoed krijgt​​​

​​​​​​​​​​​​​​​​​

Houd er rekening mee dat bij niet-gecontracteerde zorg:

De voordelen van gecontracteerde zorg

Wij hebben met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers afspraken gemaakt. Hier heeft u voordeel van:
  • De rekening wordt volledig vergoed als u daar volgens de polisvoorwaarden recht op heeft.
  • De gecontracteerde zorgverleners werken volgens de door ons gestelde kwaliteitseisen.
  • U hoeft de rekening niet vooraf te betalen. De gecontracteerde zorgverlener declareert de rekening direct bij ons. 
  • Wij maken afspraken met de door ons gecontracteerde zorgverleners over de toegang en bereikbaarheid van zorg​. We geven per zorgsoort kort aan wat voor afspraken dat zijn. En wat u van onze gecontracteerde zorgverleners kunt verwachten.
​​​​​​​​​​​​​​​​​​​Vind een gecontracteerd​​e zorgverlener​​

Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener krijgt u minder vergoed

Wij doen er alles aan om zoveel mogelijk zorgverleners en zorginstellingen te contracteren. Het kan voorkomen dat wij geen afspraken met een zorgverlener maken. Bijvoorbeeld als een zorgverlener niet wil of kan voldoen aan de afspraken die wij met hen willen maken over kwaliteit, patiëntveiligheid en prijs.

Kiest u voor een zorgverlener waar wij geen afspraken mee hebben gemaakt? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wij adviseren u zelf contact op te nemen over de hoogte van het te declareren bedrag met de niet-gecontracteerde zorgverlener.

Hebben wij onvoldoende zorg ingekocht en/of kan een gecontracteerde zorgverlener de zorg niet op tijd leveren?

Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag*.

* Het marktconforme tarief is het tarief dat in de Nederlandse markt passend is voor een bepaalde behandeling. Dit betekent dat wij onredelijk hoge bedragen niet helemaal vergoeden. Het wettelijk tarief is het tarief dat de overheid vaststelt.

Voor deze zorg kunt u ook bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen terecht

Voor een aantal behandelingen geldt de toepassing van de lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen niet. Het gaat om:

  • Spoedeisende zorg
  • Verloskunde
  • Kaakchirurgie
  • Behandelingen waarvoor u door uw behandelend specialist naar een andere zorginstelling bent verwezen (tertiaire verwijzing).
  • Zorg conform de Wet bijzondere medische verrichtingen.
  • Vervolgbehandelingen op de behandelingen beschreven bij de 1e 4 bullets, als deze deel uitmaken van dezelfde zorgvraag.
​Voor deze zorg kunt u terecht bij alle ziekenhuizen. Meer informatie leest u in de voorwaarden​, artikel 4.3.

Is er sprake van eigen risico of een eigen bijdrage?

Dan brengen wij deze in mindering op de vergoeding. Voor de actuele stand van uw eigen risico verwijzen wij u graag naar Mijn OZF of het laatste declaratieoverzicht. Maar u mag het ook telefonisch bij ons opvragen.

Marktconforme tarieven

Het marktconforme tarief​ is het tarief dat in de Nederlandse markt passend is voor een bepaalde behandeling. Dit betekent dat wij onredelijk hoge bedragen niet helemaal vergoeden. Het wettelijk tarief is het tarief dat de overheid vaststelt. 

Geïnteresseerd in de door ons gecontracteerde tarieven? Of in de tarieven Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)/marktconforme tarieven? Deze kunt u bij ons opvragen. Belt u hiervoor onze Klantenservice.

Wat is een gemiddeld gecontracteerd tarief?

Voor de berekening van het gemiddeld gecontracteerd tarief wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle contracten of van het basistarief of standaardtarief voor de reguliere prestaties uit de Zorgverzekeringswet, zoals bij fysiotherapie. Omdat er geen zicht is op de kwaliteit van de geleverde zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, wordt er aan de opslagen (toeslagen) voor kwaliteit geen waarde gehecht.
​​​​​​​​​​​​​​​​​​