Voor 2012 heeft OZF Achmea voor elke behandeling maximum prijzen bepaald. We hebben onderscheid in vergoedingen vanuit de OZF Zorgpolis en de aanvullende tandheelkundige verzekeringen Tand Compact en Tand Royaal. Zolang controles, gebitsreiniging, vullingen en het trekken van tanden en kiezen onder de maximum vastgestelde tarieven blijven, krijgt u deze 100% vergoed. De meeste overige behandelingen worden voor 75% (Tand Compact) of 80% (Tand Royaal) vergoed. Voor Tand Compact geldt bovendien een maximale vergoeding per kalenderjaar van € 225,-.

Maar rekent uw tandarts meer dan het maximum tarief dat wij hebben bepaald? Dan betaalt u zelf het verschil. Dit geldt voor behandelingen bij volwassenen, maar ook voor kinderen tot 18 jaar.

Hoe werken de vergoedingenoverzichten?

In dit tarievenoverzicht ziet u de maximale tarieven per behandeling vanuit de aanvullende tandheelkundige verzekeringen Tand Compact en Tand Royaal. In dit tarievenoverzicht ziet u de maximale tarieven per behandeling vanuit de OZF Zorgpolis. U kunt dus heel eenvoudig  zien welk bedrag wij vergoeden en of u eventueel een deel zelf moet betalen. 

• De behandelcodes staan in de 1ste kolom: "Code". Deze behandelcodes, ook wel prestatiecodes genoemd, gebruikt uw tandarts, orthodontist, tandprotheticus en/of mondhygiënist. U ziet ze bijvoorbeeld ook op een begroting van uw tandarts.
• Iedere behandelcode heeft ook een omschrijving. Deze staat in de 2e kolom: "Omschrijving".
• In de 3e kolom - "Hoogste vergoedingsbedrag honorarium" - en in de 4e kolom - "Hoogste vergoedingsbedrag techniek/materiaalkosten" - staan de maximale bedragen die wij vergoeden als er sprake is van 100% vergoeding.
• In de 5e en 6e kolom leest u in het tarievenoverzicht voor Tand Compact en Tand Royaal het percentage dat wij vergoeden vanuit Tand Compact en Tand Royaal. Voor Tand Compact geldt een maximale vergoeding per kalenderjaar van € 225,-.
  Let op: voor sommige prestatiecodes geldt een maximale vergoeding, bijvoorbeed bij een beugel of kronen/bruggen.
• In de 5e en 6e kolom leest u in het tarievenoverzicht voor de OZF Zorgpolis het percentage dat wij vergoeden vanuit de basisverzekering. Kolom 5 heeft betrekking op verzekerden tot 18 jaar. Kolom 6 op verzekerden van 18 jaar en ouder.
  Let op: veelal gelden er voor aanspraken vanuit de OZF Zorgpolis aanvullende (medische) voorwaarden. Raadpleegt u hiervoor de polisvoorwaarden of vraag uw mondzorgverlener..
• Let op: Verspreid in het overzicht staan voetnoten. Op bladzijde 3 van beide vergoedingenoverzichten Mondzorg 2012 leest u de toelichtingen die bij deze voetnoten horen. 
  

Een concreet voorbeeld:

Meneer Jansen krijgt een begroting van zijn tandarts voor een volledige wortelkanaalbehandeling.

De verdere omschrijving is ”per element met 3 kanalen”. Deze behandeling heeft behandelcode L313. Meneer Jansen heeft een Tand Compact. De tandarts van meneer Jansen heeft geen contract met Achmea. Meneer Jansen ziet dat in de Zorgzoeker via de website van OZF Achmea. De tandarts van meneer Jansen rekent voor deze behandeling € 320,-.

Meneer Jansen zoekt in de tabel in de 1^e kolom naar behandelcode L313. In de 3e kolom staat het hoogste bedrag dat OZF Achmea vergoed. Dat is € 297,97.
Omdat meneer Jansen een Tand Compact heeft, kijkt hij voor het vergoedingspercentage in kolom 5 'Tand Compact". Daar staat bij behandelcode L313: 75%.

Meneer Jansen krijgt dus 75% van € 297,97 vergoed. Dat is € 223,48. Dat betekent dat meneer Jansen zelf  € 96,52 moet (bij)betalen (€ 320,- minus € 223,48).

Maar wat is de vergoeding als meneer Jansen in dit geval naar een tandarts gaat die wèl een contract heeft met Achmea? Dan rekent de tandarts voor deze behandeling niet meer dan het maximaal afgesproken bedrag. Dat is € 297,97. Het bedrag dat meneer Jansen dan zelf moet betalen is dus lager, namelijk € 74,49 (€ 297,97 minus € 223,48).

Kortom: een verschil in de eigen betaling van € 22,03 (€ 96,52 minus € 74,49).

Voert de tandarts van meneer Jansen meerdere behandelingen uit? Dan kan meneer Jansen de vergoedingen ervan bij elkaar optellen. Omdat meneer Jansen een Tand Compact heeft, geldt dan wel een maximale vergoeding per kalenderjaar van € 225,-.

Houdt mijn tandarts, orthodontist, tandprotheticus en/of mondhygiënist zich aan de maximale tarieven van OZF Achmea?

Bezoekt u een door ons gecontracteerde tandarts, orthodontist, mondhygiënist of tandprotheticus? Dan kunt u er van op aan dat deze zorgverlener maximaal het overeengekomen tarief voor de betreffende prestatie declareert.

Afhankelijk van de tandheelkundige behandeling en uw aanvullende tandheelkundige verzekering betaalt u dan dus niets, of 20% (bij Tand Royaal) of 25% (bij Tand Compact, echter tot de maximale vergoeding van € 225,- per kalenderjaar). 

Let op: voor sommige behandelingen geldt een maximale vergoeding en nadere voorwaarden. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij kronen/bruggen en orthodontie vanuit de aanvullende tandheelkundige verzekeringen. Deze bedragen en voorwaarden staan vermeld in de polisvoorwaarden aanvullende tandheelkundige verzekeringen.